Nowe otwarcie w ochronie zdrowia?

Dwa dni obrad, ponad 1100 Gości, ok. 100 prelegentów, 17 sesji tematycznych. Tak w największym skrócie można podsumować XI Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 22-23 października 2015 r.).

"Nowa kadencja, nowe otwarcie w polityce zdrowotnej?" - sesja inaugurująca w czwartek (22 października) XI Forum Rynku Zdrowia w Warszawie stała się jednocześnie okazją do debaty o ochronie zdrowia przedstawicieli komitetów wyborczych dwóch największych ugrupowań - PiS i PO. Rozmowa polityków miała miejsce tuż przed ciszą wyborczą, na ostatniej prostej kampanii.

Posłanka Lidia Gądek z sejmowej Komisji Zdrowia reprezentująca Platformę Obywatelską oceniła, że w ostatnim czasie udało się przewartościować podejście do zdrowia, skoncentrowane dotychczas na medycynie naprawczej.

- Mamy obecnie cały pakiet profilaktyczny: ustawę o zdrowiu publicznym regulującą normy wprowadzania Narodowego Programu Zdrowia, ustawę szczepionkową, ustawę o zdrowym żywieniu - mówiła posłanka.

Dr Konstanty Radziwiłł, sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej, kandydat na senatora z listy PiS wskazywał z kolei na istniejące zagrożenia i wyzwania w ochronie zdrowia, które staną przed nowym rządem.

- Mamy do czynienia z arogancją władzy, która nie słucha tzw. interesariuszy, z niedofinansowaniem, deficytem kadr, kolejkami do świadczeń, złym dostępem do nowoczesnych leków, nieprzestrzeganiem praw pacjenta i zmuszaniem szpitali do przekształceń, choć nie przynosi to oczekiwanych rezultatów, bo szpitalne spółki także nie zawsze dają sobie radę - wymieniał.

Finansowanie i ubezpieczenia

- Nie możemy cofać się do finansowania budżetowego ochrony zdrowia, ponieważ oznacza to powrót do systemu socjalistycznego. Przykłady z innych krajów pokazują, że tam, gdzie obowiązują takie rozwiązania, system działa najgorzej - zaznaczyła Lidia Gądek. - Jak zatem finansować? Podstawowe ubezpieczenie powinno pochodzić od płatnika głównego, publicznego, a ubezpieczenia dodatkowe od płatników niezależnych - dodała.

Przypomniała także, że NFZ jest, jeśli chodzi o koszty własne, najtańszą instytucją ubezpieczyciela w Europie.

- System ubezpieczeniowy we wspomnianym kształcie poprawi dostępność do świadczeń zdrowotnych także tych najmniej zamożnych obywateli, ponieważ bogatsi, korzystający z ubezpieczeń dodatkowych, pójdą innym torem - mówiła Lidia Gądek.

W jej ocenie NFZ nie powinien być likwidowany, ale winien pozostać jako niezależny płatnik, pozbawiony roli kreatora polityki zdrowotnej.

- Jeśli chodzi natomiast o składkę zdrowotną, to jej zwiększenie nie może być jedyną kwestią, którą będziemy się zajmować. Chodzi także, a może przede wszystkim, o konieczność racjonalizacji wydatków w ochronie zdrowia - podkreśliła posłanka.

- Na ochronę zdrowia Polska wydaje zaledwie 4,4 proc. PKB. To znacznie mniej, niż np. nasi sąsiedzi. W przypadku Czech to 6,8 proc. PKB. Należy zatem zwiększyć nakłady na ten cel - mówił dr Radziwiłł. - Należy odejść od składki zdrowotnej i zastąpić ją finansowaniem z budżetu państwa, a następnie w ciągu 2-3 lat dojść do finansowania ochrony zdrowia na poziomie przynajmniej 6 proc. PKB - przekonywał.

Wskazywał, że określanie systemu budżetowego jako próby powrotu do rozwiązań z epoki socjalizmu nie jest uprawnione, ponieważ funkcjonuje on z powodzeniem w wielu bogatych krajach Europy. Jego zdaniem dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie rozwiążą tych problemów.

- Owszem, są potrzebne w przypadku, gdy obywatel życzy sobie otrzymać coś ekstra. Ale na pewno nie może chodzić w nich o to, że w szpitalach publicznych obok pacjentów „biednych” zaczną się pojawiać pacjenci o specjalnym statusie - zaznaczył.

Andrzej Sośnierz, prezes NFZ w latach 2006-2007, kandydat na posła z listy PiS wskazywał, że kwestię ubezpieczenia zdrowotnego należy uprościć przyjmując, że należy się ono z tytułu obywatelstwa, a nie składki zdrowotnej.

Publiczny czy prywatny?

- Zarówno dla pacjenta jak i dla lekarza najważniejsze jest, aby system ochrony zdrowia był wydolny. Nie chodzi o dopłacenie 2 lub 5 zł za wizytę, ale o wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ich wdrożenie jest trudne, ale możliwe - mówiła Lidia Gądek.

- Współpłacenie nie jest gwarancją wydolności systemu. Potrzebne jest zwiększenie nakładów i zmiany organizacyjne - oponował Konstanty Radziwiłł. Dodał, że należy zmienić sposób myślenia o płaceniu za świadczenia, płacąc za skoordynowaną opiekę, za jej jakość i wyniki leczenia, a nie za procedurę.

- Potrzebna jest odbudowa roli lekarza rodzinnego. Trzeba naprawić POZ, aby możliwe było "odciągnięcie" pacjentów od droższych form leczenia - wskazywał Andrzej Sośnierz.

- Udało nam się zwiększyć finansowanie i rozszerzyć kompetencje POZ, co powinno odciążyć bardziej kosztochłonne zakresy - zaznaczyła Lidia Gądek.

Konstanty Radziwiłł prezentował pogląd, że choć prywatny sektor jest w ochronie zdrowia ważny, należy jednak przywrócić odpowiedzialność państwa za to, co system publiczny oferuje w tym zakresie obywatelom.

Zdaniem Lidii Gądek nie ma z kolei żadnego powodu, aby różnicować szpitale publiczne i prywatne, jeśli te prywatne spełniają określone kryteria i nie działają na zasadzie wybierania najlepiej płatnych procedur. Przypomniała ponadto, że prawo wyboru należy do pacjenta.

Andrzej Sośnierz argumentował, że podmiot realizujący zadania publiczne ze środków publicznych jest de facto podmiotem publicznym, niezależnie od formy własności. - Istotna jest jakość pracy wykonanej na rzecz pacjenta, a nie własność, jako że taka czy inna jej forma nie zapobiega sama w sobie patologiom - podkreślał były prezes NFZ.

Deficyt kadr

Dr Radziwiłł zwrócił uwagę na problem braku kadr, zarówno jeśli chodzi o pielęgniarki, jak i o lekarzy. Obie grupy szybko się starzeją, a jednocześnie nie są wystarczająco zasilane młodymi adeptami zawodu. - W przypadku pielęgniarek jedynie 30 proc. absolwentek szkół pielęgniarskich decyduje się na podjęcie pracy w zawodzie. 70 proc. "znika". Wydaje się, że sama tylko podwyżka płac nie wystarczy. Potrzebne są także inne zachęty - ocenił.

- Musimy także kształcić zdecydowanie więcej lekarzy, ale w języku polskim, nie angielskim, ponieważ ci, którzy przyjeżdżają z zagranicy uczyć się na naszych uczelniach medycznych nie zostaną w naszym kraju i nie będą leczyć polskich pacjentów. Trzeba także uporządkować kwestie wynagrodzeń i czasu pracy lekarzy - zauważył kandydat na senatora z listy PiS.

Lidia Gądek przypomniała, że zwiększone zostały limity naboru na uczelnie medyczne, powstały także trzy nowe wydziały medyczne na polskich uniwersytetach.

Zdaniem Konstantego Radziwiłła, lekarz specjalista powinien w Polsce zarabiać minimum dwie średnie krajowe. W ochronie zdrowia powinny zostać także wprowadzone minimalne wynagrodzenia sygnalizujące, poniżej jakiego poziomu nie wolno zejść.

W ocenie Lidii Gądek w przypadku lekarzy pracujących na etatach najlepiej sprawdza się wynagrodzenie w postaci kwoty bazowej, a następnie zapłata za pracę.

W części dyskusji poświęconej finansowaniu świadczeń Andrzej Sośnierz przekonywał, że dla różnych ich rodzajów mogą być różne modele finansowania, jednak powinno się płacić za świadczenia skoordynowane, monitorując przy tym efekty leczenia. Z kolei w POZ powinna być utrzymana stawka kapitacyjna.

- W POZ mamy system kapitacjny, ale z włączeniem systemu motywacyjnego. I jest to dobre rozwiązanie - wskazywała Lidia Gądek. Dodała, że w szpitalach powinno się płacić za jakość i efekt leczenia, a nie za samą hospitalizację. W AOS z kolei należy zostawić opłatę za usługi, ale z zachowaniem kompleksowości i efektu.

Zdaniem ekspertów

Podczas debaty obecni byli także eksperci i przedstawiciele różnych środowisk zadający pytania jej uczestnikom. Oni także ustosunkowali się do omawianych problemów.

• Zdaniem Marka Balickiego, byłego ministra zdrowia, w przypadku decentralizacji NFZ należy wskazać struktury, które miałyby sprawować nadzór nad tymi funduszami.

• Krzysztof Bukiel, przewodniczący ZK OZZL apelował z kolei o maksymalnie praktyczne podejście do ochrony zdrowia. - Jeśli celem ma być wydolny system i trzeba w związku z tym wprowadzić współpłacenie, należy to zrobić - mówił.

• Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie wskazywał, że kluczową sprawą jest podejmowanie decyzji w oparciu o rzetelne dane, a następnie monitorowanie efektów. Proponował także odejście od systemu eWUŚ.

• Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP zaznaczył, że w nowym rządzie minister zdrowia powinien występować w randze wicepremiera, ponieważ zdrowie Polaków w pełni na to zasługuje. Podkreślił także, że obecny system znaczonych środków na ochronę zdrowia jest bezpieczniejszy, niż finansowanie budżetowe, w którym zawsze istnieje niebezpieczeństwo przekazania pieniędzy na inne cele.

• Łukasz Zalicki z EY zauważył, że w związku z wyzwaniami, jakie niesie starzenie się społeczeństwa, polska ochrona zdrowia potrzebuje nie tylko wzrostu finansowania, ale także lepszego efektu zdrowotnego za określone pieniądze. W tym celu niezbędna jest strategia na wiele lat, nie tylko na jedną kadencję Sejmu, oraz mierzalne cele, które pozwolą na rozliczenie prowadzonych działań. Dialog i konsekwentna polityka zdrowotna muszą zastąpić łatanie dziur i gaszenie pożarów - przekonywał ekspert.

Ubezpieczenia zdrowotne

- Reforma NFZ może wprowadzić pewne zmiany, jednak jakkolwiek nie zdefiniujemy płatnika publicznego, to jest oczywiste, że muszą być zachowane dwie zasady: zapewnienie finansowania publicznego oraz system świadczeń gwarantowanych - mówił Tadeusz Jędrzejczyk, prezes NFZ podczas XI Forum Rynku Zdrowia w panelu pt. „Ubezpieczenia zdrowotne - bliżej końca monopolu publicznego płatnika?”.

Prezes Funduszu wyjaśniał, że finansowanie, z jakim mamy obecnie do czynienia, czyli oparte o wydzielony fundusz ma pewne ograniczenia, ale i zalety. Te drugie widoczne były zwłaszcza w latach spowolnienia wzrostu gospodarczego. System wyodrębnionego finansowania zapewnił Funduszowi, razem z ustawą refundacyjną, pewną „poduszkę”, która zapewniała na stałym, a nawet przyzwoicie rosnącym poziomie, finansowanie świadczeń.

- Dzięki decyzji Trybunału Konstytucyjnego został też zagwarantowany społeczeństwu dostęp do świadczeń gwarantowanych. Trybunał zobowiązał ustawodawcę do zawarcia w ustawie delegacji do koszyka świadczeń gwarantowanych. To oznacza, że ktokolwiek będzie zarządzał finansami publicznymi musi zagwarantować te świadczenia, które są w koszyku - podkreślił prezes Jędrzejczyk.

Dodał również, że w różnych krajach funkcjonują odmienne modele finansowania ochrony zdrowia. W niektórych oparte są na budżecie samorządów, w innych, jak w Niemczech, na budżetach niezależnych kas chorych, jeszcze w innych, jak w Anglii, zależą one wprost od ustawy budżetowej. 

Najważniejsze jest jednak zachowanie fundamentalnych zasad, czyli publicznego finansowania i koszyka świadczeń gwarantowanych.

- Patrząc na zróżnicowanie potencjału świadczeniodawców trudno sobie wyobrazić powrót do modelu finansowania stricte budżetowego, czyli zamianę na jednostki budżetowe i finansowanie według kosztów. To teoretycznie jest możliwe, ale w praktyce niewykonalne - podsumował Jędrzejczyk.

Aby leki nie „uciekały” z Polski

Wszyscy zdają sobie sprawę, że niska cena leku w Polsce, to broń obosieczna - mówił  dr Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych podczas XI Forum Rynku Zdrowia, nawiązując do procederu wywozu leków poza granice kraju.

Z jednej strony mamy do czynienia z legalnym zjawiskiem handlu równoległego, kiedy dystrybutorzy poszukują leków różniących się ceną pomiędzy państwami UE. Jednocześnie bardzo niskie ceny produktów leczniczych w Polsce zachęciły przedsiębiorców do ich nielegalnego wywozu.

Dlatego, jak wskazywał szef Agencji, w innych państwach odchodzi się od kładzenia nacisku na presję cenową, a proces negocjacyjny oparty jest na zawieraniu porozumień podziału ryzyka (RSS).

- Cały świat idzie w kierunku RSS. Włosi stosują znakomite porozumienia, oparte na efektach leczenia. Jednak w Polsce nadal dominują rabaty cenowe lub banalne zwroty w postaci pay-back - wskazywał Matusewicz.

Refundujmy leki, które są skuteczne

Jednym z problemów jest niechęć do wdrażania porozumień opartych o efekty terapeutyczne ze strony przedstawicieli NFZ. -  Obecni na posiedzeniach Rady Przejrzystości urzędnicy argumentują, że niektóre proponowane RSS są trudne do rozliczenia. To nie jest żaden argument - mówił prezes AOTMiT. Zaznaczył też, że sama Agencja nie może proponować takich porozumień. Firma wraz z wnioskiem refundacyjnym, powinna złożyć propozycję RSS.

- Myślę, że jest to rozwiązanie bardziej czytelne od negocjacji cenowych - dodał. Tym bardziej, że jak mówił mec. Michał Czarnuch z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, negocjacje cenowe prowadzone z Komisją Ekonomiczną nie do końca spełniają swoją funkcję przejrzystości.

- Transparencja zakłada, że nie dość, że widzę działania, to mogę je przewidywać. Obecnie transparencja jest bardziej sloganem, wykorzystywanym wtedy, kiedy jest to wygodne dla finansów publicznych. Zasady negocjacji są zmieniane albo dookreślane w trakcie procesu. W efekcie decyzja jest korzystniejsza dla płatnika - mówił mec. Michał Czarnuch.

Wspomniał też o ostatnich wyrokach sądów administracyjnych: - Ich niefortunność może wynikać z braku zrozumieniem prawa w ochronie zdrowia. Z tego powodu pojawiają się wyroki, które są przeciwko prawu i rozsądkowi. W ostatnich dniach NSA wydał m.in. wyrok mówiący o tym, że Komisja Ekonomiczna nie musi uzasadniać swojego stanowiska i że nie jest organem administracji.

Dotychczasowa polityka MZ pozwalała też na modyfikację propozycji cenowej po wydaniu uchwały Komisji Ekonomicznej. Mogła też, jako organ administracyjny, dopuszczać zmianę tej ceny w ramach postępowania odwoławczego, w którym przyjmował nowe propozycje cenowe.

Ta zasada była zgodna z wyrokiem wojewódzkiego sądu administracyjnego, który mówił, że ''do momentu podjęcia uchwały przez KE, można modyfikować wniosek''. Nowa interpretacja powoduje, że po podjęciu uchwały, nie można już zmienić ceny i stosować nowej propozycji cenowej.

Obszerne relacje ze wszystkich sesji oraz galerie zdjęć i materiały wideo – już w wkrótce w portalu rynekzdrowia.pl (dział Konferencje i zakładka XI Forum Rynku Zdrowia).